Анкета
для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях

Когда и в какую медицинскую организацию Вы были госпитализированы?

Субъект Российской Федерации

Нижегородская область

Полное наименование медицинской организации

ГБУЗ ГО ДПНС «Павловский»

Месяц, год текущий

*

1. Госпитализация была:

(   ) плановая                  (   ) экстренная

2. Вы были госпитализированы:

(   ) за счет ОМС            (   ) за счет ДМС            (   ) на платной основе

3. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

(   ) нет               (   ) да

Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

(   ) I группа       (   ) II группа             (   ) III группа

Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

(   ) да

(*) нет

(   ) отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта

(   ) отсутствие пандусов, поручней

(   ) отсутствие электрических подъемников

(   ) отсутствие специальных лифтов

(   ) отсутствие голосовых сигналов

(   ) отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов

(   ) отсутствие информации для слабовидящих людей шрифтом Брайля

(   ) отсутствие специального оборудованного туалета

4. Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинский организации?

(   ) нет

(*) да

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?

(   ) да

(   ) нет

5. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?

(   ) нет

(*) да

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

(   ) да

(   ) нет

6. В каком режиме стационара Вы проходили лечение?

(   ) круглосуточного пребывания                     (    ) дневного стационара

7. Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?

(   ) да

(*) нет

Что не удовлетворяет?

(   ) отсутствие свободных мест ожидания

(   ) состояние гардероба

(   ) состояние туалета

(   ) отсутствие питьевой воды

(   ) санитарные условия

8. Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?

(   ) до 120 мин

(   ) до 75 мин

(   ) до 60 мин

(   ) до 45 мин

(   ) до 30 мин

9. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?

(   ) да                        (   ) нет

10. Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?

(   ) да                      (   ) нет

11. Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?

(   ) 30 дней

(   ) 29 дней

(   ) 28 дней

(   ) 27 дней

(   ) 15 дней

(   ) меньше 15 дней

12. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?

(   ) да               (   ) нет

13. Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?

(   ) нет

(*) да

Необходимость:

(   ) для уточнения диагноза

(   ) с целью сокращения срока лечения

(   ) приобретение расходных материалов

14. Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?

(   ) да

(*) нет

(   ) Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

(   ) Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации

(   ) Вам не дали выписку

15. Удовлетворены ли Вы питанием во время пребывания в медицинской организации?

(   ) да

(   ) нет

16. Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?

(   ) да

(* ) нет

Что не удовлетворяет?

(   ) уборка помещений

(   ) освещение, температурный режим

(   ) медицинской организации требуется ремонт

(   ) в медицинской организации старая мебель

17. Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?

(   ) да

(   ) нет

18. Удовлетворены ли Вы действиями персонала медицинской организации по уходу?

(   ) да

(   ) нет

19. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи?

(   ) да

(   ) нет

20. Оставляли ли Вы комментарий о качестве обслуживания в медицинской организации и о медицинских работниках этой организации в социальных сетях?

(   ) да

(   ) нет

21. Вы благодарили персонал медицинской организации за оказанные Вам медицинские услуги?

(   ) нет

(*) да

Кто был инициатором благодарения?

(   ) я сам (а)

(   ) персонал медицинской организации

Форма благодарения:

(   ) письменная благодарность (в журнале, на сайте)

(   ) цветы

(   ) подарки

(   ) услуги

(   ) деньги